连云港市“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月暨医疗保障信用体系建设工作新闻发布会

时间：2020年4月15日9：30

地点：连云港发布新闻发布厅

主持人：市医疗保障局党组成员、副局长万兴军

发布人：市医疗保障局党组成员、副局长王清华，市医保管理处主任杨怀洁，市医保局基金监督处处长邹潇

发布议题：介绍连云港市“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月暨医疗保障信用体系建设工作相关情况

万兴军：各位新闻界的朋友们，大家下午好！欢迎参加今天的新闻发布会。首先，我代表连云港市医疗保障局对大家一直以来对皇冠足球比分：医疗保障工作的关心和支持表示衷心的感谢。今天主要围绕“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月暨医疗保障信用体系建设工作进行专题新闻发布。

出席今天新闻发布会的有：市医疗保障局党组成员、副局长王清华同志，市医保管理处主任杨怀洁同志，市医保局基金监督处处长邹潇同志。我是市医疗保障局党组成员、副局长万兴军，由我主持本场新闻发布会。

参加今天新闻发布会的记者来自省驻连主要新闻媒体，市级主要新闻媒体。欢迎大家！

今天的新闻发布会有四项议程：一是向大家通报2019年度皇冠足球比分：打击欺诈骗保工作情况；二是介绍皇冠足球比分：医疗保障信用体系建设相关工作情况；三是介绍皇冠足球比分：“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月工作安排；四是现场解答媒体记者朋友们的提问。

现在，进行第一项议程。请市医保局王清华副局长向大家通报2019年皇冠足球比分：打击欺诈骗保工作的有关情况。

王清华：2019年，我局认真贯彻落实国家、省局有关要求，始终把维护基金安全作为首要任务，坚持标本兼治，在治本上我们举全局之力积极推进医保信用体系国家试点工作，去年初步完成了相关制度和信息系统建设工作，年底国家医保信用体系建设现场会在皇冠足球比分：召开，应该说这项工作取得了阶段性成果；在治标上，发力构建综合立体式监管机制，坚持零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，医保治理能力和水平进一步提升。

1、加大整治力度。2019年度，澳门皇冠体育：两定医药机构1946家，检查覆盖率100%，下达违约处理通知书594家，解除定点协议3家，暂停医保服务212家，追回医保基金本金3111.92万元，处理违约金1831.96万元，移交司法机关案件2起，刑拘1人，取保候审2人。澳门皇冠体育：共曝光16起典型案例。

2、强化监督检查。针对不同监管对象，突出打击重点，实行分类打击，重点查处了定点医疗机构的挂床住院、违规收费等行为，以及定点零售药店套刷医保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。综合运用智能监控、数据筛查、突击检查等方式，实现定点医药机构现场检查全覆盖，逐一排查定点医药机构违规违法行为。

3、形成监管合力。我局与市公安局、市中级人民法院、市检察院签署了《医疗保险基金监管协作机制协议书》，各部门加强案情通报和信息共享，健全基金监督行政执法和刑事司法的有效衔接，共同打击和防范欺诈骗取医疗保险基金行为，增强对医保诈骗行为的震慑力。

2020年，皇冠足球比分：医保基金监管的工作重点包括以下几个方面：

1、开展基金监管源头治理。4月份开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动。建立健全定点医药机构医保政策执行情况考核评价机制，将考核结果与年度医保决算、年度医保总额控制指标分配相挂钩。定期曝光欺诈骗保典型案例，形成有力震慑。对定点医药机构管理人员、医保管理人员和医护人员组织开展医保政策培训。加强经办机构内控体系建设。

2、继续保持打击欺诈骗保高压态势。实行澳门皇冠体育：医保网格化监管，建立网格化管理制度，压实市域范围就医（购药）地监管责任，统一澳门皇冠体育：基金监管工作。以二级以上医疗机构和大型连锁药店为重点，开展定点医药机构自查自纠活动。按照“双随机一公开”原则，组织开展市内飞检、县区互查和专项检查等多种形式的监督检查活动，实现医保监管常态化、规范化。推进举报线索查处全流程管理，落实基金监管举报奖励制度、基金监管要情报送制度和长三角基金监管举报线索协查工作制度。健全与纪委监委、审计、公安、市场监管、卫生健康等多部门联合监管机制，坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为。

3、加强基金监管检查员队伍建设。建立基金监管检查员队伍，组织开展人员轮训，开展对澳门皇冠体育：监管人员专业稽核培训提高专业能力。

万兴军：下面进行第二项议程，请市医保管理处杨怀洁主任介绍皇冠足球比分：医疗保障信用体系建设的相关情况。

杨怀洁：今年皇冠足球比分：医疗保障信用体系建设的工作部署。2019年6月，国家局下发《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》，明确皇冠足球比分：为17家国家级医保信用体系建设试点城市之一。经过前期努力，按照“政策先行、搭建平台、逐步完善”的建设思路，我局自主开发的连云港市医疗保障信用信息管理系统，在全国率先上线运行。2020年，我们将充分发挥信用体系建设对基金监管的引领作用，保持医保信用体系建设试点工作继续走在全国前列，初步形成可借鉴、可复制、可推广的“连云港版本”。

1、完善信用主体评价制度体系。根据信用体系建设总体方案的进度要求，按照“1+N”制度建设思路，年内市医保信用体系建设领导小组办公室将陆续制定定点零售药店、药师等其他信用主体的评价管理暂行办法；根据《江苏省药品（医用耗材）阳光采购不良记录管理办法》，制定药品（医用耗材）集中采购行为信用管理办法，规范医疗机构、生产经营企业集中采购行为；结合国家飞检向医保经办机构延伸，制定医保经办机构和医保从业人员信用评价管理办法，初步形成具有连云港市特点的医保信用制度体系。

2、有机融合信用、协议、行政监管等手段。针对不同信用主体开展专项检查“主题月”活动，严厉打击欺诈骗保行为，对涉及记分的信用主体坚持“零容忍”，开展信用评价，落实惩戒措施，彰显信用管理的影响力。

3、提升信用信息管理系统应用水平。开发行政执法检查、医保稽核和信用承诺模块，纳入医保信用信息系统，并在各县区部署。加强信用体系相配套的医师签到、就医限制、满意度评价等信息化手段应用，全面落实相关惩戒措施。

4、发挥联合奖惩作用。强化与发改、公安、财政、人社、卫健、市场监管等部门和单位联系，加快推进信用信息的互联互通，落实联合奖惩措施。纳入“信用连云港”建设体系，做好与社会信用体系的有效对接，实现信用信息共享。

万兴军：下面进行第三项议程，请市医保局基金监督处邹潇处长介绍“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月相关工作安排。

邹潇：为进一步推动打击欺诈骗保宣传工作常态化、长效化，构建源头治理，捍卫基金安全，根据国家局和省局部署，定于2020年4月份在澳门皇冠体育：范围内开展以“打击欺诈骗保维护基金安全”为主题的集中宣传月活动。今年的宣传月期间，澳门皇冠体育：医保部门主要围绕以下三个方面开展活动：

一是拓宽宣传渠道。充分利用微信公众号、网站等形式，以开辟宣传专栏专版、发布推送医保政策信息的方式，加强信息公开，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。

二是加强政策培训。组织对定点医药机构开展培训，解读医保政策以及皇冠足球比分：医疗保障信用体系建设相关政策文件；同时，组织定点医药机构和医护人员签订医疗保障信用承诺书。

三是深入基层群众。今年，市医保局将围绕“五走进”开展宣传活动，包括“进医院、进药店、进社区、进学校、进企业”，普及医保基金监管相关政策，提高公众知晓率，回应社会关切，鼓励群众积极主动参与医保基金监管。

万兴军：下面进行第四项议程。请现场的记者朋友提问。

记者：皇冠足球比分：开展国家医保基金监管信用体系建设试点工作的意义是什么？

王清华：医疗保障基金是人民群众的“保命钱”。为确保基金安全高效、合理使用，医疗保障部门既要以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，持续保持打击欺诈骗保高压态势，同时也要创新医保监管理念、制度、方式，开展源头治理，建立医保信用管理体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒，塑造医保各行为主体的道德标准和行为规范，营造守信光荣、失信可耻的社会氛围。只有各医保行为主体诚实守信，医保监管才更有效率，医保基金才更有保障！

2019年5月，皇冠足球比分：被国家医疗保障局确定为医保基金监管信用体系建设试点城市，10月明确为国家试点城市中的示范城市，12月国家医保信用体系现场会在皇冠足球比分：召开，标志着皇冠足球比分：医保信用体系建设工作走在了全国前列。按照“高质发展、后发先至”的要求，皇冠足球比分：开展医保信用体系建设试点工作，以医保信用监管为着力点，建立医保各行为主体全流程的新型监管机制，不断提升医保监管能力和水平，推动皇冠足球比分：医疗保障工作高质量发展！

记者：皇冠足球比分：医保信用管理主要有哪些内容？

杨怀洁：医保信用管理包括六个方面：一是信用承诺，所有信用主体要以规范形式向社会公开作出承诺。今年，澳门皇冠体育：定点医药机构在签订医保协议的同时，统一签订《医疗保障信用承诺书》，面向社会公开进行承诺，承诺书将纳入公共信用信息系统，通过“信用连云港”网对外公开。同时，我们将利用互联网手段，实现医护人员网签承诺书，同步开展标准化、规范化的医保知识和信用知识考核，提高医护人员维护基金安全的意识。不作出信用承诺的信用主体，不得开展医保相关服务。二是信息归集，大数据分析需要大量数据的采集，包括：医保数据、医院数据、药店数据、医保视频监控系统、信用中心数据、各委办局数据等等，我们将对信用信息进行认定、采集、审核。三是信用评价，我们按信用主体不同特点分为机构类和人员类，机构类实行积分制，人员类实行记分制。分别针对不同信用主体制订指标体系（或行为规范）、评分标准、评价等级、信用奖惩等开展具体评价管理。四是信用奖惩，建立医疗保障守信激励机制，对守信主体在年度总额控制指标、基金拨付、医保年度考核等方面给予倾斜，实施“绿色通道”、“容缺受理”、减少日常监管频次等激励措施，加大对守信主体的表彰、宣传和支持力度并通过新闻媒体广泛宣传，营造守信光荣的舆论氛围；同时，根据信用等级实施联合奖惩，建立医保信用“黑名单”。五是信用共享，通过医疗保障信用信息系统与市公共信用信息系统的有效对接，形成卫健、市场监管、发改委、人社等跨部门、多渠道的信息整合平台及联动管办机制。通过信息共享、监管协同、联合奖惩，构建全周期闭环式的信用监管模式。六是信用修复，指引导和督促失信主体改正失信行为，重塑主体信用。医护人员在失信、惩戒期间，发生以下行为可以进行信用修复：一是参加援外或援藏、援疆医疗任务，并取得市级以上表彰可取消惩戒，记分清零；二是参加抢险救灾任务，并取得市级以上表彰可取消惩戒，记分清零；三是经认定有见义勇为行为或在执业场所外参与突发疾病抢救的，每有一次减少5分记分。

记者：参保人员发生哪些情形会被列入医保信用“黑名单”，有哪些惩戒措施呢？

邹潇：参保人员有以下三种情形纳入医保信用“黑名单”：一是一个记分周期内记分达到15分的；二是连续两个记分周期记分达到10分及以上的；三是造成医保基金损失后，未按要求退回基金的。

对纳入医保信用“黑名单”的参保人，我们将采取限制就医范围、改变医保结算方式、实行定点就医报备，并公开曝光该失信人员信息。并将其列入个人征信系统和失信联合惩戒对象名单，依法依规按照联合惩戒措施清单，实施行政性、市场性和行业性等惩戒措施。

2019年8月，皇冠足球比分：一参保人篡改他人受伤原因，由“工伤”变“自伤”，骗取医保报销。经我局查实后依法向公安机关移交线索，涉案人员因犯诈骗罪被判处有期徒刑六个月，缓刑一年，并处罚金2万元。依据《连云港市医疗保险参保人员信用评价管理暂行办法》，当事人因欺诈、骗取医保基金实行司法判决的，列入永久性“黑名单”。

万兴军：由于时间关系，本次新闻发布会就到这里，衷心感谢媒体朋友一直以来对医疗保障工作的关注，也请大家一如既往地多宣传多报道。谢谢大家！