对市政协十四届三次会议 第43314号提案的答复

张根山委员：

您提出的《关于加强医保基金使用社会监督的提案》收悉，现答复如下：

一、关于“充分发挥市场主体的作用，鼓励定点医药机构合理使用医保基金”的建议

一是医保信用管理。连云港市作为国家医保基金监管信用体系建设试点城市，从2019年8月开展试点工作，市医保局举全局之力逐步构建起了以信用监管为着力点的新型监管机制，每年对定点医药机构开展医保信用主体评价工作。

二是组织自查自纠。今年4月至6月，澳门皇冠体育：各定点医药机构

围绕省、市医保部门印发的负面清单全面开展自查自纠工作。截止6月底，澳门皇冠体育：1740家定点医药机构完成自查自纠，自查违规费用合计428.58万元。同时，针对定点医药机构自查出的违规问题，督促定点医药机构举一反三，制定具体整改措施，建立健全长效机制，合规合法使用医保基金，规范医疗服务行为。

三是推进智能审核。定期召开定点医疗机构会议，通报智能审核疑点推送及审核情况，帮助定点医疗机构分析疑点产生原因，征求各医院对智能审核工作的意见建议，明确疑点审核口径，指导医疗机构做好相关疑点的整改工作，推进事前提醒功能建设，从源头避免违规问题产生。

　　　　二、关于“建立举报查实奖励制度”的建议

2023年3月份，根据国家、省文件精神，我局联合市财政部门印发了《连云港市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，鼓励举报违法违规使用医保基金行为，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益。

三、关于“医保部门要自觉接受社会监督”的建议

一是公布目录清单。省局每月定期更新的《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录数据库（2023年版）》以及我局制订的《连云港市医疗服务项目价格目录清单（2023版）》和新申请医保定点医药机构名单都及时在我局官网向社会公布。

每月定期在我局官网公布《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录数据库》、《连云港市医疗服务项目价格目录清单》，及时公示纳入或退出支付范围的药品、耗材、项目，及相关价格变化。

二是召开基金分析会。我局每年定期召开医保基金运行分析会，深入分析澳门皇冠体育：医保基金运行形势，进一步强化医保基金管理。7月2日下午，我局组织召开了由澳门皇冠体育：三级医疗机构分管院长、医保办主任以及一、二级医疗机构、民营医疗机构代表参加的今年上半年医保基金运行分析会。会议还邀请了市财政局、卫健委相关处室负责人以及市人大代表、政协委员参加。各医疗机构交流了本院1至5月医疗服务总收入和医保基金收入情况，药占比、检验检测费用占比、住院次均费用等重点指标变化情况，以及加强医保基金管理方面采取的主要措施，就优化总控预算方案、加强异地就医、门诊特殊病等管理方面提出了意见建议。 　　　

三是曝光典型案例。对定点医疗机构违法违规使用医保基金被查处的案例，每月定期进行曝光。今年上半年，通过我局官网共曝光典型案例184起。

　　　　四、关于“尝试建立第三方评价机制”的建议

一是建立医保专家库。我局已专门建立医保专家库，邀请医疗机构相关科室的临床专家围绕医保支付方式改革、病案评审、药品目录调整等工作，从医疗角度提出意见和建议。

　　　　二是引入第三方机构开展病历评审工作。近期，我局将按规定程序完成第三方机构的公开遴选工作，会同第三方机构共同做好今年下半年的住院费用抽查和DIP病案评审工作，并在实践中探索建立引入第三方机构参与基金监管的绩效评估和长效机制。

连云港市医疗保障局　　

2024年7月30日

联 系 人：刘宏德

联系电话：85585626