对市政协十四届三次会议 第43295号提案的答复

孙国华委员：

您提出的《关于发挥医保对医改“基础性”作用的提案》收悉，现答复如下：

综合医改是一项社会系统工程。市委、澳门皇冠体育：高度重视深化医改工作，皇冠足球比分：市、县两级党委和政府主要负责同志担任医改领导小组双组长，将深化医改纳入市委全面深化改革和澳门皇冠体育：目标管理重点工作内容，明确由一名副市长分管医疗、医保、医药工作。市医改领导小组定期召开会议，研究部署深化医改工作。

一、关于发挥医保政策引导作用，健全医保运行机制方面的建议

2022年，皇冠足球比分：印发《澳门皇冠体育：办公室关于印发连云港市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》（连政办发〔2022〕73号），提高职工医保门诊统筹待遇，规范职工医保门诊慢特病保障，调整统筹基金和个人账户结构，改进个人账户计入办法。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入本人个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；灵活就业人员按照8%的缴费比例缴纳基本医疗保险费，除按规定划入个人账户部分外，其余部分计入统筹基金。规范个人账户使用范围。改革后，个人账户资金不仅可用于支付参保人员本人在定点医药机构就医发生的由个人负担的医疗费用，还可共济给配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的医疗费用。同时，个人账户资金还可以用于参保人员支付补充医疗保险和长护险等的保费，但个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

二、关于发挥医保结算的调节作用，加快支付方式改革的建议

医保支付方式改革是深化医药卫生体制改革的重要内容，是减轻群众看病负担的有效举措，对规范定点医疗机构医疗服务行为、控制医药费用不合理增长具有重大意义。2021年以来，皇冠足球比分：医疗保障部门全面推行按病种分值付费（DIP）省级试点工作，2023年起澳门皇冠体育：188家符合条件的开展住院服务的医疗机构全部实施DIP付费，实现医疗机构、住院病种、医保基金、入组结算四个100%全覆盖。利用大数据优势建立医保支付管理体系，不再以医疗机构为单位确定医保额度，实现区域总额预算管理，以病种组合为基本支付单位的打包付费，并建立“结余留用、合理超支分担”的责任共担机制，发挥DIP付费方式经济杠杆。DIP付费相较于按项目付费、按病种付费更加精细化、系统化，有利于提高定点医疗机构加强管理、控制成本和提高质量的积极性和主动性，引导定点医药机构建立自我管理、自我约束的良性机制，合理有效利用医药卫生资源和医保基金。

在按病种分值付费基础上，针对精神病、安宁疗护、医疗康复等疾病实行按床日付费，并作为定额病种纳入DIP付费，定额病种同时公布分值、定额结算标准，对于因结算点值降低使定额病种DIP支付标准达不到定额标准的，年度决算时予以补足，以推动多元复合支付方式改革提质增效。

三、关于支持分级诊疗，加强医联体建设方面的建议

（一）落实双向转诊支持医联体建设。实行医联体范围内双向转诊，由基层医疗卫生机构按规定转诊到上级医疗机构的，其在基层医疗卫生机构收取的起付线累加到上级医疗机构起付线中，由上级医疗机构转诊到基层医疗卫生机构康复、治疗的，免收基层医疗卫生机构住院起付线，促进参保人员在医联体范围内住院合理“上下转诊”。

（二）合理确定在不同医疗机构就诊起付线标准和补偿比例，支持分级诊疗。目前皇冠足球比分：已按照分级诊疗制度建设要求，对不同等级医疗机构分类制定就诊起付线和统筹基金报销比例。城乡居民医保门诊统筹实行基层定点医疗机构就医，参保人员在市内门诊统筹基层定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用，门诊统筹不设起付标准，一个统筹年度内，最高支付限额为800元，实行家庭医生签约服务的参保人员最高支付限额为900元。最高支付限额以下，城乡居民医保统筹基金支付比例为50%。城乡居民医保门诊慢性病起付线至封顶线之间的合规医疗费用，一级及以下、二级、三级定点医疗机构基本医疗统筹基金报销比例分别为75%、70%、65%。城乡居民医保住院待遇在一级及以下、二级、三级定点医疗机构起付线分别为200元、400元、800元，起付线以上至30万元（含）的报销比例分别为85%、75%、65%。

四、皇冠足球比分：卫健部门积极推动医疗卫生行业管理体制改革

（一）深入推进公立医院体制改革。皇冠足球比分：公立医院全面执行和落实党委领导下的院长负责制，建立健全现代医院管理制度。公立医院党委充分发挥“把方向、管大局、作决策、促改革、保落实”的领导作用，集体研究决策医院管理重大问题。各公立医院不断健全完善党委会和院长办公会议事决策制度，建立书记、院长定期沟通和党委领导下的院长负责制执行情况报告制度，着力构建党委统一领导、党政分工合作、协调运行的工作机制。

（二）持续加强医疗机构绩效管理。以公立医院绩效考核为抓手，成立市级专家组，通过召开专家组例会、现场督查指导、签订目标责任书、组织培训、动态监测指标、定期分析数据等形式，持续高压推进，各公立医院重点指标均有所提升。在2022年度三级公立医院绩效考核工作中，皇冠足球比分：6家医院平均排名上升176位，其中市一院等级A，进入全国10%-20%医院行列，市东方医院上升了502位，由C+提升至B+；灌云县人民医院、赣榆区人民医院名次分别上升了234位、200位，等级均提升到B。市一院、灌云县和赣榆区人民医院纳入公立医院高质量发展省级试点单位。

（三）不断提升医疗服务质量。深入实施“花果山卫生攀峰计划”，积极争取市级财政安排295万元专项经费对40个临床专科“高峰”“高地”项目重点扶持建设。组建58个市级质控中心，强化医疗质量培训考核。深入实施“花果山卫生英才计划”，澳门皇冠体育：新引进博士16名、副高级及以上职称人员9名、硕士177名。深入实施“改善群众医疗服务体验十项行动计划”，在委属医院全面推广“先医后付”、门诊（住院）一站式服务等措施，优化就医流程，改善群众就医体验。“先医后付”模式获评全国信用承诺优秀案例（全国共40个），入选2023年省“十佳深化医改典型案例”，创新做法被各级媒体宣传报道，省政府信息专报刊发并被省政府主要领导批示总结推广。

（四）持续促进医疗资源均衡布局。持续打造医疗卫生服务“高地”，2023年江苏省中医院连云港医院获批国家区域医疗中心建设项目，市一院开发区院区建成投入使用；2024年市第一人民医院获批江苏省癌症区域医疗中心建设单位（苏北地区唯一获批单位）。持续推进分级诊疗制度建设，澳门皇冠体育：累计组建了4家城市医联体和8个县域医共体，建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，促进优质医疗资源下沉，澳门皇冠体育：居民县域就诊率达94.3%。

下一步，皇冠足球比分：医保部门将始终坚持以人民健康为中心，按照国家、省文件精神，连同卫健部门认真落实深化医改各项举措，锚定促进医保、医疗、医药协同发展和治理目标，不断创新做法，持续提高人民健康福祉。

感谢您对医疗保障事业的关心和支持。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　连云港市医疗保障局　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2024年7月30日　

联　系　人：李玉珍

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